보험심사평가사 2급 1급 자격증 시험 및 전망

의사, 간호사, 물리치료사 등 의료 면허가 없어도 병원에서 일할 수 있습니다.
병원 행정 파트에서 근무하는 것입니다.

병원 또한 조직이기 때문에 일반 기업과 유사한 점이 많습니다.
따라서 총무, 회계, 인사, 홍보, 마케팅 등 다양한 분야의 인력이 필요합니다.

그런데 행정직원 중에는 오직 병원에서만 필요한 전문 인력이 있습니다.
바로 진료내역 심사청구와 사후관리를 통해 진료비를 최적화하는 진료비 관리 담당자입니다.

 

 

1. 한국의 의료보험제도 진료비 지불체계

한국은 국가적 차원의 의료보험이 체계적으로 매우 잘 되어 있는 나라입니다.
거의 모든 국민이 의료 보험에 가입해 있고, 의료 보험의 적용 범위도 매우 포괄적입니다.
감기에 걸려도 병원에 갈 수 있고, 암에 걸려도 국가 지원을 통해 저렴한 비용으로 치료를 받을 수 있습니다.

(민간건강보험 체계인 미국에서는 맹장수술 비용이 3,000~4,000만원이라거나, 심장 수술을 위해 응급실에 갔다가 수술 후 퇴원하고 보니 진료비 강제납부로 인해 집이 없어졌다라거나 하는 등의, 우리가 보면 괴담수준인 현실적 진료비 이야기가 많습니다)

의료기관과 보험공단의 긴장관계

한국의 의료비 지급체계는 의료보험 가입자(국민), 보험자(건강보험공단 등), 의료기관의 3대 축으로 구성되어 있습니다.

국민이 의료보험료를  정기적으로 납부하고, 의료기관에서 진료를 받으며, 보험자인 의료보험공단에서 의료비(환자 본인부담금 제외)를 의료기관에 지급합니다.

이런 구조에서는 진료비를 요구하는 의료기관과 제공해야 하는 보험자 간에 이해관계가 상충될 수 있습니다.

의료기관은 꼭 영리목적이 아니더라도 환자에게 더 높은 수준의 진료와 더 충분한 정도의 치료를 하고, 더 좋은 치료제를 사용하고 싶어하지만 보험자인 공단 입장에서는 그게 불필요한 과다진료가 아닌지, 의료기간이 돈을 목적으로 더 비싼 치료제를 사용한 것이 아닌지 등에 대해 끊임없이 의심하게 됩니다.

그래서 이런 문제를 중간에서 아우르기 위해 건강보험심사평가원이 있습니다만 심평원 또한 국가기관이기 때문에 특정 병원에서 반복적으로 허위, 과당, 이상 청구를 하면 불이익을 있게 됩니다.

 

 

 

2. 보험심사원과 심사원의 역할과 책임

병의원 자체적인 진료비 관리 필요

따라서 병의원은 보험자에 청구하기 전에 의료비가 제대로 계산되었는지 자체적으로 미리 확인하고 평가할 필요가 있습니다.

일반 기업에서는 볼 수 없는 병의원만의 독특한 행정조직이 필요합니다. 여기서 전문가의 역할을 할 수 있는 사람이 바로 진료비 관리 전문가입니다.

이런 전문 업무를 담당하기 위해서 필요한 자격증명 중 대표적인 것이 '보험심사평가사'입니다.

 

진료비관리 전문가 대표 자격증 - 보험심사평가사

보험심사평가사 자격증은 사단법인 한국의료행정실무협회 주관하는 보험심사평가사 자격시험에 합격하여 취득할 수 있습니다.

구체적으로 보험심사평가사의 직무범위는 다음과 같습니다.

1) 자체심사 : 환자의 진료비에 대한 요양급여 지급기준의 타당성 판단, 본인부담금액 및 보험자 부담금 결정.
2) 진료비 청구: 보험자에게 보험자 부담금을 청구.
3) 진료비 분석 : 심평원에서 진료비를 삭각했을 경우, 삭감 원인에 대한 분석.
4) 이의 신청: 심평원 삭감에 대한 이의 신청.
5) 기타 행정업무 : 진료비 관련 환자 상담 및 민원업무 처리.

 

 

 

3. 보험심사평가사 자격증 취득 

1) 자격증의 종류

보험심사평가사는 전문분야이기 때문에 그 역량에 따라 2급과 1급으로 분류됩니다.

2급은 대학졸업(예정)자의 경우, 경력이 없어도 취득할 수 있습니다.

1급의 경우, 종합병원이나 건강보험심사평가원 등 심사기관에서 3년 이상 보험심사를 담당한 자 및 보험심사평가사 2급 취득 후 보험 심사 실무 경력 2년 이상된 사람 등이 응시 가능합니다.

2급은 이제 막 취업을 하는 사람들이 갖춰야 할 자격증이고, 1급은 경력자가 팀장급 등 더 위로 올라가기 위한 경력 자격증이라 할 수 있습니다.

보험심사평가사 2급에는 학력과 경력에 제한이 없으므로 병원에서 근무하고자 하는 분들이 미리 취득해 놓으면 좋습니다.

 

2) 보험심사평가사 2급 시험과목

보험심사평가사 2급 시험에는 3개의 과목이 있습니다.

1교시 : 요양급여기준 I, II  - 객관식(5지 선다형) : 30문항
2교시 : 의료기초(의료법규, 의학용어) - 객관식(5지 선다형) : 40문항
3교시 : 외래실습 - 주관식 : 5문항

참고로 간호사, 물리치료사, 임상병리사, 작업치료사 등 의료 면허 소지자는 의료기초 과목이 면제됩니다.

 

 

 

3) 보험심사평가사 1급 시험과목

보험심사평가사 1급 시험은 3과목으로써 객관식 1과목, 주관식 2과목으로 구성되어 있습니다.

1교시 : 요양급여기준 I, II - 객관식(5지 선다형) : 30문항
2교시 : 보험심사평가론 - 주관식 : 3문항
3교시 : 입원실습 - 주관식 : 3문항


보험심사평가사 2급과 마찬가지로 1급 시험의 일부 과목은 면제될 수 있습니다.

종합병원 및 건강보험심사평가원 등 심사기관에서 5년 이상 보험심사를 한 실무경력자이거나 2급 자격 취득자로서 종합병원 이상에서 2년 이상 보험심사 실무경력을 가지고 있는 분들은 3교시인 입원실습 과목이 면제됩니다.

 

 

 

4. 보험심사평가사 전망

'보험심사평가'라는 진료비 관리 업무는 의료기관의 실질적인 수입원의 가장 중요한 파트라고 할 수 있기 때문에 병의원에서 매우 중요한 역할을 합니다.

단순히 회계를 잘한다고, 병원일을 오래 해 봤다고 맡을 수 있는 단순 행정업무가 아닙니다.
진료체계, 진료처방 및 비용에 대해 잘 알고 있는 전문가가 해야 하는 전문 업무 영역입니다.

그래서 이 진료비관리 전문가는 의료진이 아니어도 병원이나 의원에서 전문가로서 일할 수 있는 것입니다.

심지어 간호, 물리치료 등의 의료업무에 종사했던 분들도 이 자격증을 취득해서 행정업무로 이직하기도 합니다.

병의원의 규모가 커지고 의료산업이 성장함에 따라 이러한 전문가에 대한 수요도 증가할 수밖에 없습니다.

향후 의료 행정 분야에서 전문가로서 일하고 싶다면 보험심사평가사 자격증 취득을 꼭 생각해 보시기 바랍니다.